Het aantal baby’s dat via een inleiding ter wereld komt, verdubbelde de afgelopen jaren: van één op de tien in 1999 naar één op de vijf nu. Partijen in de geboortezorg zouden deze ontwikkeling graag keren, want: ‘Een inleiding zonder medische noodzaak heeft meer risico’s dan voordelen.’
Een inleiding is het kunstmatig opwekken van de bevalling met hormonen. Meestal is deze ingreep medisch gezien wenselijk. Bijvoorbeeld omdat de doorbloeding van de placenta of de hoeveelheid vruchtwater vermindert. De conditie van de baby kan dan achteruit gaan en in een zeldzaam geval leidt het zelfs tot overlijden. Ook als de vliezen gedurende 24 tot 96 uur gebroken zijn, maar de weeën uitblijven, is een inleiding medisch gezien verstandig. Ook zwangerschapsdiabetes kan een reden zijn voor een inleiding.
In 2011 kwam er een nieuw risicogroep bij. “De Hypitat-studie toont aan dat het bij moeders met hoge bloeddruk goed is om een baby bij 37 weken geboren te laten worden”, aldus Jannet Bakker, klinisch verloskundige en onderzoeker bij het Amsterdams Medisch Centrum. Dat voorkomt ernstige ziektebeelden, zoals pre-eclampsie of HELLP-syndroom. “Bij het besluit om al dan niet in te leiden, gaat het steeds om de afweging van de risico’s binnen en buiten de baarmoeder”, aldus Bakker.
Steeds vaker echter worden bevallingen ingeleid zonder medische noodzaak. Wat Bakker zoal voorbij hoorde komen? ‘Ik wil niet met Kerst of in het weekend bevallen.’ ‘Ik wil graag op vrijdag bevallen.’ Een gevolg van de maakbare samenleving.”
Cijfers
Dat deze redenen soms wel tot inleidingen leiden, mag je uit de cijfers afleiden. In 1999 werd ongeveer één op tien bevallingen ingeleid ( 11,8 procent), in 2013 is dat aantal verdubbeld: één op de vijf (21,8 procent). Dat blijkt uit cijfers van Perined (het fusieorgaan van Perinatale Audit Nederland en Perinatale Registratie Nederland), die in jaarboeken de statistieken bijhoudt van het aantal bevallingen vanaf 22 weken. Ook de manier waarop de kinderen ter wereld komen, houdt Perined bij: spontaan, spontaan met bijstimulatie, met een inleiding of via een keizersnede.
“Vaak vragen vrouwen erom. Sterker nog: zij dringen erop aan”, zegt Bakker. “Zwangeren kunnen artsen behoorlijk onder druk zetten om de bevalling in te leiden. Ze eisen dat soms.” Meestal komt dat, doordat zij de laatste weken lichamelijk zwaar vinden. Ook is er meer angst dat er iets mis gaat, zowel bij de aanstaande ouders als bij de dokters. Met een geplande bevalling in het ziekenhuis wanen zwangeren zich veilig.” Dokters kiezen met een inleiding voor controle. “Ze kunnen niet garanderen dat er in de week dat je afwacht niets mis gaat. De gedachte is: als je eerder ingrijpt, sterft er in elk geval geen baby.”
Bakker: “Ik denk dat mensen het onderschatten. ‘Het kan geen kwaad’, denken ze. Maar het kan wel degelijk kwaad.” Bakker wijst op een Amerikaanse studie van eind november, waaruit blijkt dat een inleiding bij vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind veel vaker leidt tot een keizersnede. Van de zwangerschappen van de vrouwen die afwachtten eindigde 17,7 procent in een keizersnede. Van de vrouwen die ingeleid werden eindigde 30,1 procent in een keizersnede. “Bij deze categorie vrouwen zie je dus bijna een verdubbeling van het aantal keizersneden.”
Risico’s
En dat is niet het enige nadeel van een inleiding, benadrukt Bakker. Voor de zwangere begint het er al mee dat zij in het ziekenhuis moet bevallen. Omdat de bevalling gepland is, geeft deze meer stress dan wanneer deze spontaan begint. Dan overkomt het je. Bij een inleiding zitten de ouders navelstarend te wachten op de eerste wee. In de meeste ziekenhuizen is de zwangere verplicht met het ctg- apparaat aan het bed vast gekluisterd. “Zij kan dus niet vrij bewegen, terwijl activiteit helpt om de weeën op gang te brengen.”
Ook het infuus met oxytocine – het weeënopwekkende hormoon dat vrouwen bij een inleiding krijgen toegediend – is geen wondermiddel. “Synthetische oxytocine leidt via een infuus tot heftiger weeën dan wanneer je brein dit hormoon zelf aanmaakt. Soms is er sprake van overstimulatie en dan ontstaat een weeënstorm. Bij dit soort bevallingen is vaker pijnstilling, zoals een ruggenprik nodig, die er weer voor zorgt dat een bevalling langer kan duren, er koorts kan optreden, persen moeilijker gaat, een pompverlossing nodig is en uiteindelijk zelfs kan leiden tot een spoedkeizersnede. De kans bestaat dat vrouwen van de ene interventie in de andere rollen en eindigen in een cascade van ellende.”
Naweeën
De gevolgen van dit soort bevallingen kunnen zich uitstrekken tot ver in een mensenleven. Soms uit het zich zelfs in post-traumatische stress stoornissen (ptss). Dat zegt Ingrid Pinas, gynaecoloog en oprichter van de FeM-poli in Zwolle. “Soms worden vrouwen tijdens de bevalling ernstig over hun grenzen gejaagd”, is haar ervaring. Vrouwen zijn soms bang voor de bevalling of voor de pijn of voor inwendige onderzoeken. Als dat tevoren niet wordt herkend, kan een ogenschijnlijk normale bevalling toch als een nachtmerrie voortleven. Naar schatting komt dat bij drie tot tien procent van de vrouwen voor.” Van de vrouwen met een ‘hoog risico bevalling’ of complicaties ontwikkelt tien tot vijftien procent later een ptss. “Vrouwen die voor het eerst moeder worden of een spoedkeizersnede moeten ondergaan, lopen het grootste risico. Daar zou in de aanloop naar een inleiding van de bevalling meer aandacht voor moeten zijn.” Zo’n traumatische bevalling kan namelijk een stempel drukken op de rest van een leven. “Soms wordt een volgende zwangerschap vermeden of is er een groot leeftijdsverschil tussen de kinderen. Een onherkende ptss kan bij een volgende bevalling weer narigheid geven. Tijdens de overgang komen de nachtmerries weer terug als zij door slaapproblemen niet goed uitrusten. Dat zijn dan de late naweeën.”
Anneke Kwee, gynaecoloog en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), benadrukt: “In principe zijn wij niet voor inleiden zonder medische noodzaak.” Naast de redenen die Jannet Bakker opnoemde, kan psychische nood een reden zijn voor een inleiding. “Wij zien ook vrouwen bij wie het vorige kindje in de uitgerekende periode in de baarmoeder is overleden. Dan kan je je voorstellen dat de spanning rond die datum ondraaglijk wordt. Dat kan een reden zijn om in te leiden. ”
“Natuurlijk zijn er ook vrouwen die graag een inleiding willen, omdat zij het fysiek of psychisch te zwaar vinden die laatste weken. Bij de keuze voor een inleiding kijken we altijd naar de balans tussen draagkracht en draaglast van de zwangerschap. Over het algemeen proberen gynaecologen de mensen te motiveren een spontane baring af te wachten of – met een compromis – een paar dagen of weken verder te krijgen.”
Geen pretje
Ingrijpen bij gezonde vrouwen met dito baby’s niet nodig, benadrukt Kwee. Een zwangerschap duurt 37 tot 42 weken. En ook dat is een gemiddelde. Vrouwen (en zeker ook mannen) denken soms te gemakkelijk over een inleiding. Dat is ook de ervaring van Kwee. “Aan ons de taak om ze uit te leggen dat een inleiding niet per se een pretje is. En ook dat er nadelen aan kleven.” Net als Bakker noemt zij het risico van overstimulatie tijdens het oxytocineinfuus. Dat gebeurt zowel bij inleidingen als bij spontane baringen ‘met bijstimulatie van oxytocine’. “Hierdoor kan een baby in zuurstofnood komen, en moet er soms een spoedkeizersnede worden uitgevoerd. Ook komt het voor dat de ontsluiting niet vordert, doordat de baarmoeder er kennelijk nog niet aan toe is. Een mislukte inleiding, noemen we dat. Ook dat leidt tot een spoedkeizersnede.”
Zwangerschappen die langer duren dan 42 weken worden standaard ingeleid. Terwijl er, volgens Jannet Bakker, geen studies zijn die aantonen dat het onverantwoord is om af te wachten. “In de resultaten die er zijn, wordt ingrijpen bij 41 weken vergeleken met het afwachten zonder eindstreep. Ook is er geen onderscheid tussen zwangeren met een laag-, medium- of hoogrisico bevalling. Dat is dus appels met peren vergelijken.”
Onderzoek
Voor uitsluitsel in deze kwestie is het wachten op de resultaten van de Index- studie waar een vergelijking gemaakt wordt tussen vrouwen die met 41 weken afwachten en vrouwen die met 41 weken worden ingeleid.
Als de financiering rondkomt start Bakker binnenkort een studie – samen met een Deense onderzoeksgroep – waarbij de ene groep zwangeren tijdens de inleiding continu oxytocine krijgt (dat is de huidige praktijk), terwijl bij de andere groep de oxytocinetoevoer wordt gestopt bij goede weeën en minstens vier centimeter ontsluiting, zodat de vrouw de bevalling op eigen kracht kan afmaken. Bakker: “Onze hypothese is: stoppen met het infuus leidt tot minder keizersnedes, omdat er minder sprake zal zijn van overstimulatie en de baby dus minder snel in acute nood komt als gevolg van de medische interventie.”
Kortom, inleiden ja of nee? “We moeten de voor- en nadelen kritisch afwegen bij elke zwangerschap en waken voor onnodige medische interventies”, zegt Kwee. Bakker: “Alleen als het levensreddend is, moet je het doen. Is er geen goede reden; dan moet je het laten.”
(Achtergrondartikel voor Nataal, vakblad voor de geboortezorg)