Kinderen krijgen is een onzeker avontuur. Die onzekerheid telt dubbel als er een overerfbare aandoening in de familie is. Dan is er al zorg voordat er sprake is van een zwangerschap. Hoe zwaar is deze belasting voor ouders? En in hoeverre biedt erfelijkheidsonderzoek uitkomst? Tien vragen aan klinisch geneticus Yvonne Arens.
- Wat is erfelijkheidsonderzoek?
“Ieder mens bestaat uit een mix van genen: de ene helft is afkomstig van vader, de andere helft van moeder. Sommige families zijn belast met genen die ziektes veroorzaken. Sommige mensen doen niets met die wetenschap. Anderen besluiten eerst zwanger te worden en kiezen tijdens de zwangerschap voor prenatale diagnostiek: als de vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeeft dat er sprake is van een ongezond kind is er de mogelijkheid om de zwangerschap af te breken.
Sommige genetische ziektebeelden zijn zo ernstig dat dragers van deze genen voor preïmplantatie genetische diagnostiek (pgd) in aanmerking komen: een methode, waarbij embryo’s zonder de genetische aandoening worden teruggeplaatst in de baarmoeder, zodat de geboorte van kinderen met de genetische aandoening voorkomen kan worden.”
2. Bij welke aandoeningen is erfelijkheidsonderzoek aan de orde?
“Het gaat om ernstige genetische aandoeningen, zoals een chromosoomafwijking, stofwisselingsziekten, ernstige spierziekten, en waarbij de kans dat de ziekte wordt overgedragen aanzienlijk is.”
“Eén van de meest voorkomende indicaties is erfelijke borstkanker. Elk kind van een vader of moeder die drager is van de ‘borstkankergenen’ BRCA1 of BRCA2 heeft vijftig procent kans om de aanleg voor borst- en eierstokkanker te erven. Dit is ook het geval bij bijvoorbeeld de ziekte van Huntington, een hersenaandoening die ervoor zorgt dat je lichamelijk en geestelijk in korte tijd aftakelt. Bij stofwisselingsziekten is de kans dat de ouder de ziekte doorgeeft vaak 25 procent. Een precieze lijst met aandoeningen waarbij pgd is verricht, staat op www.pgdnederland.nl.”
3. Hoe zwaar is het emotioneel om erfelijk belast te zijn?
“Dat is een moeilijke vraag. Ik denk dat het een grote last is door de keuzes die het met zich mee brengt. Je moet erover nadenken. Wat is de ernst van de aandoening? Is de kans groot dat je zelf ziek wordt? Hoe ziek word je dan? Mensen die familieleden aan een ziekte hebben zien lijden, willen tegen de tijd dat ze zelf over kinderen denken graag dat het stopt. Je wilt zo’n aanleg liever niet doorgeven.”
“Tijdens het intakegesprek besteden we veel tijd en aandacht aan de beweegredenen om eventueel voor preïmplantatie genetische diagnostiek te kiezen. Wat bracht deze mensen naar onze kliniek? Middels een stamboom brengen we in beeld in hoeverre de ziekte hun familiegeschiedenis heeft getekend.”
4. Wat is het voordeel van embryoselectie boven prenatale diagnostiek?
“Paren kiezen ervoor, omdat ze het afbreken van de zwangerschap als een veel belastender consequentie zien. Om te kijken of een ongeboren vrucht belast is met de erfelijke ziekte moet tijdens de zwangerschap met een vlokkentest of vruchtwaterpunctie worden onderzocht of het kind de erfelijke aanleg heeft. Als dat het geval blijkt, staan ouders in een gevorderde zwangerschap voor de keuze om deze af te breken. Dat is voor veel ouders ingrijpender dan preïmplantatie genetische diagnostiek, hoewel dat ook een intensief traject is.”
5. Wat gebeurt er precies bij preïmplantatie genetische diagnostiek?
“Bij deze behandeling vindt de bevruchting plaats in het laboratorium. Van elk embryo dat ontstaat wordt één cel afgenomen en onderzocht op de aan- of afwezigheid van de desbetreffende ziekte. In de baarmoeder wordt een embryo zonder het genetische defect geplaatst.”
“Het aantal mensen dat er na de intake van afziet, is hoger dan het aantal dat aan het traject begint.”
6. Waarom zien mensen ervan af?
“Het is een langdurig en intensief traject, waarbij de kinderwens niet meer alleen in de slaapkamer plaats vindt. Het is een technische manier van zwanger worden die je bovendien vaak met je familie moet bespreken. Om een test te kunnen maken die kan bepalen of een embryo over de aanleg beschikt die je niet wilt doorgeven, hebben we het bloed nodig van het paar zelf, en ook van hun ouders en van familieleden die de ziekte hebben.”
“Veel mensen vinden het vervelend om hun kinderwens uit handen te geven aan medici. Een Ivf-behandeling is niet zonder risico’s. Bovendien vraagt het veel van een vrouw. Zo moet zij aan de pil om haar cyclus te reguleren en dient ze zichzelf een maand lang dagelijks te injecteren met hormonen, zodat er meer eicellen rijpen. Na de uiteindelijke embryoplaatsing is de kans op een zwangerschap twintig procent. Dat is niet hoog en daar schrikken mensen van. Tot slot is er geen honderd procent garantie op een gezonde baby en het kan in theorie zelfs gebeuren dat het kind de afwijking heeft die je probeerde te voorkomen.”
7. Hoe lang duurt het traject?
“De duur verschilt van paar tot paar. De meeste tijd zit in het maken van de test waarmee de embryo’s worden onderzocht op het genetische defect. Soms duurt het twee jaar om deze test te maken. Het komt ook voor dat er geen voorbereidingstijd is, maar vaker zit het er ergens tussenin. In het laboratorium kijken we naar de kenmerken rondom het gen: DNA-codes, markers. We proberen het zo snel mogelijk te doen, maar de betrouwbaarheid van de test staat voorop.”
8. Hoe ziet het traject eruit?
“Voordat de zwangerschap echt van start gaat, moeten er vier hokjes worden afgevinkt. 1) Is de indicatie toegestaan voor pgd? 2) Is het paar geschikt voor een Ivf-behandeling? 3) Kunnen we een genetische test voor deze aandoening ontwikkelen? 4) Hoe is het met de gezondheid van de het paar als ze zelf de ziekte hebben?”
“Vanaf het moment dat er een zwangerschap ontstaat na de pgd-behandeling, is er sprake van een ‘gewone’ zwangerschap. Wij zijn dan uit beeld. En verheugen ons weer als we bericht krijgen dat er een kind geboren is. We zien de kinderen die via pgd geboren zijn regelmatig terug voor lichamelijk onderzoek en we houden hun ontwikkeling bij via vragenlijsten.”
9. Hoe groot is de kans dat deze methode een gezond kind oplevert?
“Globaal lukt het bij veertig tot vijftig procent van de paren om binnen drie behandelingen een doorgaande zwangerschap te bereiken. Van 1995 tot 2013 behandelden we 973 paren. Het aantal zwangerschappen dat aanhield na twaalf weken was 326. In 2013 werden 66 kinderen via pgd geboren.”
“De genetische test is voor 95 tot 98 procent betrouwbaar. Er bestaat altijd een kans dat het kind toch is aangedaan. We proberen de kans op een kind zonder genetische aandoening zo hoog mogelijk te maken, maar helaas kunnen we geen honderd procent garantie geven.”
10. Welke gevoelens overheersen bij de mensen die bij u in de spreekkamer zitten?
“ Onzekerheid. Gaat het lukken? Zou het ons gegund zijn om het hele traject succesvol te doorlopen? Maar fijn dat deze mogelijkheid er is in Nederland. Ik heb veel bewondering voor mensen die hiervoor kiezen. Ze moeten een lange weg gaan met een onzekere uitkomst.”
“We hebben hier nog geen mensen gezien die er lichtzinnig over denken. Vaak is er een lange verdrietige geschiedenis in de familie met betrekking tot de ziekte. Zij willen die lijn doorbreken door de ziekte vanaf hun voortplanting te weren. Het is waardevol om mensen te begeleiden op dit pad in hun leven waarbij ze voor ingewikkelde keuzes staan. De techniek is tot veel in staat, maar het leven is niet maakbaar.”
———
Yvonne Arens is klinisch geneticus. Aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum houdt zij zich bezig met prenatale diagnostiek en preïmplantatie genetische diagnostiek (pgd). In de volksmond is dit beter bekend als embryoselectie.
Het medisch centrum in Maastricht werkt voor dit specifieke doel samen met de academische ziekenhuizen in Utrecht, Groningen en Amsterdam.
(Interview voor gezondNU)