Of een dieet helpt tegen kanker? Daar is geen bewijs voor. Wie langer leeft dan de prognose heeft ‘gewoon’ geluk. Want het rijmt op geen enkele manier met de evidence-based denkkaders en daaruit voortvloeiende logica die de geneeskunde domineert.
Evidence-based medicine (ebm). Met deze term geven artsen, wetenschappers, beleidsmakers en verzekeraars aan dat een behandeling is gefundeerd op het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs.
Er wordt dan bedoeld dat de behandeling gebaseerd is op resultaten uit gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek. Bij zulke ‘randomised controlled trials’ (rct’s) werken de onderzoekers met twee groepen. De ene groep ondergaat de te testen behandeling, de andere vergelijkbare groep krijgt in plaats daarvan een placebo. Het verschil tussen de groepen bepaalt de werkzaamheid van een nieuw medicijn.
Gerandomiseerd is afgeleid van het Engelse woord random en betekent dat de deelnemers willekeurig, aselect, in een onderzoeksgroep ingedeeld worden. Deelnemers noch artsen hebben daar dan zeggenschap in. Dit voorkomt onder andere dat artsen onbewuste ideeën over patiënten, die mogelijk het meest baat zouden kunnen hebben bij een middel, mee laten wegen in de selectie. Ten slotte wordt een rct ‘dubbelblind’ uitgevoerd. Deelnemers weten niet in welke groep ze zitten, zodat hun verwachtingen ten aanzien van het onderzoek gelijk zijn. Op deze manier is het placebo-effect geëlimineerd.
Het pillenprobleem
Binnen de wetenschap gelden rct en meta-analyse – een samenvoeging van alle rct’s op een bepaald onderwerp – als het hoogste niveau van bewijs.
In zijn boek ‘Het Pillenprobleem’ zet oud-huisarts en epidemioloog Dick Bijl uiteen waar je op moet letten als je de uitkomsten van zo’n rct bekijkt1. Wordt uit de publicatie duidelijk of alle deelnemers de studie ook tot het einde toe hebben volbracht? Wat is er met uitvallers gebeurd? Wat is er te lezen over bijwerkingen? Ook is belangrijk dat de samenstelling van de onderzoekspopulatie bekend is. Wanneer met specifieke onderzoeksgroepen – zoals bijvoorbeeld patiënten in een oogziekenhuis – is gewerkt, kunnen de uitkomsten niet klakkeloos vertaald worden naar grotere groepen mensen.
Een beroemde schatting uit 1985 meldt dat slechts 15 procent van de medische handelingen gebaseerd is op solide klinische studie2a. In 2001 werd aan de hand van meta-analyses geschat dat van de 160 onderzochte medische handelingen slechts 26,7 procent effectief waren. In 2007 werden percentages van 44 en 50 procent genoemd. Anno 2020 lijken deze getallen nagenoeg onveranderd2b.
In 2016 verscheen een rapport van de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) waaruit bleek dat slechts de helft van wat artsen in ziekenhuizen doen, gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs. ‘De andere helft stoelt op gezond verstand, empathie, risicomijding, eerzucht en bedrijfseconomie, aldus de Volkskrant3 die daarbij een eerder rapport van de NFU aanhaalde.
Verschuiving in vertrouwen
Dokters en beleidsmakers denken dat ze op basis van ebm rationeel en volgens de wetten der logica handelen. Maar dat is een illusie.
Grondlegger van de evidence-based medicine is de Amerikaans-Canadese arts David Sackett (1934-2015). In 1997 publiceerde hij een boekje getiteld: ‘Evidence-Based Medicine’4 met als doel medische handelingen beter te onderbouwen.
Tot in de jaren zeventig was sprake van ‘authority-based medicine’ en was het persoonlijke oordeel van een gezaghebbende medicus, leidinggevende arts of bepaalde school doorslaggevend. Artsen baseerden hun behandelkeuze op eigen ervaringen en meningen. Volgens Sackett zou op bewijs gebaseerde geneeskunde gestoeld moeten zijn op drie factoren: 1) het best aanwezige bewijs uit onderzoek, 2) de klinische expertise, en 3) de patiëntwaarden en voorkeuren. Er ontstond een ebm-beweging. Twee Nederlandse artsen schreven in 2001: ‘Ebm is een professionele reactie op vragen naar onderbouwing en rekenschap geven in een klimaat van afbrokkelend vertrouwen (…). Een nieuwe objectiviteit, een op resultaten en regels, getallen en grafieken gebaseerde redelijkheid moet de invloed van subjectieve meningen en belangen indammen en zo leiden tot een betere gezondheidszorg.’5
Het was een ommekeer, een verschuiving van vertrouwen in experts naar vertrouwen in getallen. Voor artsen veranderde de manier waarop zij hun beroep invulden. Van een solistische vakman naar een medicus die voortdurend verantwoording af moet leggen: tegenover de patiënt, de verzekeraar en de leiding van een zorginstelling.
Verkeerde interpretatie
Maar het ebm-gedachtegoed groeide in een richting die de grondlegger niet voor ogen had. In 2000 publiceerde Sackett een artikel waarin hij stelt dat deskundigen zich aan meerdere ‘zonden’ schuldig maken. Ze koppelen bijvoorbeeld hun persoonlijke prestige aan hun opvattingen, waardoor deze meer gewicht krijgen dan op grond van alleen wetenschappelijke argumenten gerechtvaardigd is. Dergelijke zonden van experts zijn volgens Sackett funest voor vernieuwing en wetenschappelijke vooruitgang in de geneeskunde. De afkeer van geneeskunde die gebaseerd is op autoriteit, was juist een van de meest onderscheidende kenmerken van ebm6.
Ebm was volgens Sackett bedoeld voor de individuele patiënt, zeker niet beperkt tot rct’s en meta-analyses, en ook niet bedoeld om te bezuinigen op de gezondheidszorg7. Maar dat is helaas wel wat het geworden is. Yvo Smulders, hoogleraar interne geneeskunde aan het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit (VUMC) introduceerde in 2011 treffend de term ‘Evidencebeest’. Smulders in een presentatie hierover op Youtube: ‘Sackett was een verbitterde man toen hij erachter kwam op welke manier zijn gedachtegoed misbruikt wordt door overheden en verzekeraars.’8
Businessmodel
Hoe gaat het Evidencebeest te werk? Verzekeraars vergoeden therapieën die gebaseerd zijn op bewijs van werkzaamheid. Het doen van onderzoek is verplicht en duur, maar meestal uitermate lonend voor fabrikanten. De fabrikant patenteert de werkzame stof en verdient de investering terug. Ruimschoots, in geval van middelen die worden ingezet voor ziektes waar veel mensen aan lijden, zoals diabetes type 2 en hart- en vaatziekten.
Dick Bijl schrijft in zijn eerder genoemde boek: ‘Het businessmodel dat de farmaceutische industrie hanteert, levert hun grote winsten op. De meeste winst wordt gemaakt als er nog een patent op rust. Dan kan de fabrikant, bij het ontbreken van concurrentie, uitzonderlijk hoge prijzen bedingen.’1
De Grieks-Amerikaanse arts-wetenschapper John Ioannidis noemt het ebm-gedachtegoed ‘gekaapt’. Invloedrijke gerandomiseerde onderzoeken worden grotendeels gedaan door en ten behoeve van de industrie. Het gaat om meta-analyses en richtlijnen die functioneren in een fabriek van gevestigde belangen. Onder druk van de markt is een op financiën gebaseerde geneeskunde ontstaan9. Bovendien is er een ‘mismatch’ tussen het onderzoek dat wordt gedaan en het onderzoek dat patiënten zelf graag zouden zien10.
Patent op voeding
In de voedingswetenschap zorgde het model ‘evidence-based nutrition’ voor een regelrechte crisis11. Want natuurlijke nutriënten zijn niet te patenteren. Niemand heeft financieel belang bij onderzoek met visolie versus statines bij patiënten met hart en vaatziekte. Bovendien zal het bij toetsing als onethisch worden afgeschoten. En zo legde leefstijl het af tegen medicijnen. Sinds de succesvolle introductie van statines en andere medicijnen tegen hart- en vaatziekten hebben nog maar weinig cardiologen het met hun patiënten over het eten van vis.
Rct’s met voedingsstoffen zijn complex. Hoe deel je de groepen in? Welke dosis, welke vorm en hoe lang? Hoe ga je om met interculturele verschillen? En hoe ga je om met therapieontrouwe deelnemers? Omdat therapietrouw ook in de alledaagse klinische praktijk een probleem is, worden uitkomsten van geneesmiddelenonderzoek geanalyseerd op basis van ‘intention to treat’. Dus niet op basis van diegenen waarvan je via analyses kunt aantonen dat ze therapietrouw waren (‘as treated’). Het maakt dus niet uit of je de pillen wel of niet hebt ingenomen, als je het maar van plan was te gaan doen.
Tot slot speelt het gegeven dat tussen voedingsstoffen interacties optreden. Losse nutriënten zijn iets anders dan een stuk groente, waarin de nutriënten samen een functioneel verband vormen. Om bijvoorbeeld de schildklierfunctie te verbeteren is het niet effectief, en bovendien een kunstfout, om enkel de jodiumstatus van mensen met een selenium- of ijzertekort te verbeteren.
Observationele studies
Hoe komen we dan wel tot bewijs? Er is iets mogelijk met de makkelijker uitvoerbare observationele studies. Onlangs verscheen in de British Medical Journal een publicatie van Nederlandse onderzoekers die aantoont dat de leefstijlinterventie ‘Keer diabetes2 om’ werkt12. Van de deelnemers die het onderzoek afrondden, stopte maar liefst 28 procent met medicatie. Een enorme verbetering van levenskwaliteit en een aanzienlijke vermindering van zorgkosten. Toch staan critici in de rij om op de tekortkomingen van het onderzoek te wijzen, bijvoorbeeld dat 47 procent het onderzoek niet afrondde.
Bewijs uit observationeel onderzoek behoort tot een lagere categorie van bewijs. Er was geen controlegroep, dus wie weet had dit resultaat ook spontaan kunnen optreden. Ook andere onzekerheden verzwakken de kracht van observationeel bewijs. Wordt ziekte X veroorzaakt door een lage vitamine D-status, of hebben patiënten met ziekte X een lage vitamine D-status omdat zij zich niet lekker voelen en daarom minder vaak in de zon zitten?⁷
Context-based practise
Gelukkig wordt een groeiend aantal wetenschappers zich weer bewust van de beperkingen van het ‘wetenschappelijk bewijs’. Zo verscheen in 2017 het rapport ‘Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg’13.
In de inleiding staat: Evidence-based: het is een toverformule die is doorgedrongen tot in de haarvaten van de praktijk, het beleid en de financiering van de zorg. Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen, betalen of inkopen. Richtlijnen, protocollen, toezichtkaders kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten getuigen hiervan. De onderliggende aanname is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is. In dit advies wordt deze aanname aan een kritisch onderzoek onderworpen: wat is dan het bewijs en hoe is het tot stand gekomen en is het bewijs ook houdbaar in verschillende situaties?’
Uit de laatste alinea: ‘Met dit advies wordt een ander perspectief geschetst, een perspectief dat de context als vertrekpunt kiest en het verabsoluteren van bewijs afwijst.’
De keuzehulp en het daaruit voortvloeiende onderzoekslab waar MMV sinds 2018 in investeert, is een voorbeeld van zo’n andere context. Burgerwetenschap of citizen science. In de online keuzehulp kunnen mensen (medische) data rondom hun ziekte of gezondheid in kaart brengen. Door data openbaar te maken, ontstaan patiëntenlaboratoria waar ‘n=1’ informatie14,15 (data van 1 patiënt) gebruikt kan worden voor onderzoek. Hoe je deze uitkomsten ombouwt naar de werkzaamheid voor een grotere groep is nog de vraag. Voor de individuele patiënt is deze manier van onderzoek in elk geval een uitkomst. En daar gaat het om….toch?
Dit artikel schreef ik samen met prof. dr. Frits Muskiet, emeritus-hoogleraar pathofysiologie en klinische chemische analyse.
De referenties vind je hier.